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Gesundheit
Oberösterreich
16.07.2020

„Wir intubieren nur bei schwerer respiratorischer Insuffizienz“

In Deutschland ist eine heftige Diskussion über die korrekte Beatmung bei der Behandlung von COVID-19-Patienten entbrannt. Welche Entscheidungskriterien zur Atemsicherung am Ordensklinikum Linz relevant sind, erklärt Franz Wimberger, Stationsführender Arzt der Pneumologie, im Interview. 

Das Corona-Virus ist omnipräsent. Wie erleben Sie die aktuelle Situation?

Franz Wimberger: Die aktuelle Situation ist in Oberösterreich momentan relativ ruhig. Durch den Lockdown ist die Ausbreitung des Virus verhältnismäßig drastisch unterbrochen. Daher ist die Lage hier bei derzeit rückläufigen Zahlen von rund 2.000 Infizierten Personen, 150 hospitalisierten und etwa 30 intensivstationären Personen recht stabil. (Stand 9.4.2020)

Wie viele der COVID-19-Patienten betreuen Sie zurzeit auf der Intensivstation am Ordensklinikum?

Wir haben zwei Patienten auf der Intensivstation, einer ist letzte Nacht an einer Pulmonalembolie verstorben. 

Ab wann spricht man von einem schweren Verlauf bei der Infektion mit Sars-CoV-2? 

Der Verlauf von COVID-19 passiert in drei Phasen. Zwischen der Infektion mit SARS-CoV-2 und dem Ausbruch der Krankheit COVID-19 vergehen drei bis fünf Tage. In dieser viralen Phase bekommen die infizierten Personen oft hohes Fieber, trockenen Reizhusten und auch Belastungsdyspnoe, wobei auch Geruchs- und Geschmacksstörungen sowie Magendarmsymptomatik mit Erbrechen und Durchfall auftreten können. Kann sich das Immunsystem nun nicht durchsetzen und den Erreger aufhalten, gelangt in der 2. Phase, der sogenannten Symptomphase, das Virus bis tief in die Lunge und es kommt zu einer Lungenentzündung mit Kurzatmigkeit in Folge verminderter Sauerstoffaufnahme. Während die Krankheit in diesem Stadium bei einigen Patienten noch mild verlaufen kann, verschlechtert sich der Gesundheitszustand bei immunschwachen Patienten schlagartig. Als Folge der Abwehrreaktionen füllen sich die Lungenbläschen mit Flüssigkeit, der Gasaustausch stockt. Die Lungenbläschen können keinen Sauerstoff mehr aufnehmen. Infolgedessen sinkt die Sauerstoffsättigung im Blut und das Atmen fällt zunehmend schwer. In diesem Zustand landen die erkrankten Personen bei uns auf der Station. Von den hospitalisierten Patienten entwickeln manche in der zweiten Woche schwere Symptome wie akute Atemnot mit erhöhter Atemfrequenz. Diese 3. Phase des Verlaufs von Covid-19 macht schließlich eine Aufnahme des Erkrankten auf der Intensivstation erforderlich. Wie die Statistik bisher gezeigt hat, betrifft dies vorwiegend Menschen im hohen Alter, die bereits an einer respiratorischen oder anderweitigen Vorerkrankungen wie Nierenleiden, Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden.

„Fällt die Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent, benötigt der Patient Atemunterstützung.“

Welche Behandlungsmethoden kommen in diesem Fall zum Einsatz? 

Fällt die Sauerstoffsättigung nun unter 90 Prozent, benötigt der Patient Atemunterstützung. Alle Verfahren funktionieren als „Überdruckbeatmung“, bei der sauerstoffreiche Luft in die Lunge geblasen wird. Der erzielte Überdruck in der Lunge soll über die Sauerstoffanreicherung der Atemluft die Lungenbläschen ständig offenhalten und damit den Gasaustausch verbessern. Die Unterstützung der Lunge soll dem Patienten über die kritische Phase von zwei bis drei Wochen hinweghelfen, bis sich das Organ wieder erholt hat. Hier gibt es zunächst einmal die Möglichkeit, die Sauerstoffzufuhr mithilfe einer nichtinvasiven Beatmung zu leisten. Wir verwenden dafür Beatmungsmasken und Helme (geschlossenes System), da die dabei entstehende Aerosolbildung, die ja eine Virusbelastung für Ärzte und Pflegepersonal bedeutet, deutlich geringer ist als die nichtinvasive Methode der High-Flow-Therapie (offenes System). Verschlechtert sich allerdings der Zustand des Patienten und sinkt die Sauerstoffsättigung weiter auf unter 60 Prozent, dann ist die Intubation und invasive Beatmung anzustreben. Jetzt übernimmt ein Beatmungsgerät aktiv die Steuerung der Atmung. Dafür wird dem Patienten unter Vollnarkose ein Tubus von außen in die Luftröhre eingeführt, über den die sauerstoffangereicherte Atemluft mit Überdruck in die Lunge strömt.

Der Vorsitzende des deutschen Verbands der pneumologischen Kliniken und Lungenfacharzt Thomas Voshaar hat vor der leichtfertigen invasiven Beatmung von COVID-19-Patienten - wie es in China und Italien der Fall war - gewarnt. Was macht die Situation so gefährlich?

Entsprechend dem Schweregrad der Oxygenierungsstörung sollte eine Intubation mit invasiver Beatmung bei einem Oxygenierungsindex (pO2/FiO2) < 200 erfolgen, wobei pO2 den Sauerstoffpartialdruck und die FiO2 die inspiratorische Sauerstofffraktion abbildet (*). Hier geht es nicht um eine frühzeitige Intubation. Dieser Quotient aus pO2/FiO2, auch Horowitz Index oder auch Oxygenierungsindex genannt, gilt auch für alle anderen viralen und bakteriellen Lungenentzündungen mit respiratorischem Versagen als Intubationskriterium - auch schon lange vor „Coronazeiten“. Die Entscheidung zur invasiven Beatmung hängt von der Sauerstoffsättigung des Blutes ab und wird auch bei jeder anderen viralen Pneumonie so angewandt. Nochmals: Die Entscheidung fällt bei uns nicht, weil es sich aktuell um einen Covid-19-Patienten handelt, wir intubieren nur bei schwerer respiratorischer Insuffizienz.

Worin lag das Problem in China und Italien?

Die Problematik in China und Italien war - was Thomas Voshaar auch betonte - der plötzliche Anstieg der Erkrankten, was dort zu chaotischen Zuständen führte. Zu dem Zeitpunkt war es unmöglich, die Patienten auf der normalen Station vier bis fünf Tage mit einer nichtinvasiven Beatmung erst einmal zu beobachten und nur die schweren Fälle auf die Intensivstation zu verlegen. Die Entscheidungen mussten aufgrund der vielen Patienten schneller getroffen werden. Chaos war die Folge und das schließt bekanntlich die Vernunft aus. Daher wurde nicht abgewartet, ob der Patient auch auf eine Therapie mit beispielsweise auf 4-6-8 Liter Sauerstoff über nasale Doppelkanüle beziehungsweise über Helm oder Maskenbeatmung, also nichtinvasiv, anspricht. Es wurde frühzeitig intubiert. Was wiederum dazu führte, dass der intubierte Patient aufgrund der schweren viralen Pneumonie durch SARS-CoV-2 zwei bis drei Wochen auf der Intensivstation bleiben musste und dadurch das Bett blockierte. Auch eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät nach drei Wochen gelang kaum oder nur in Einzelfällen. So kam es zu einem Rückstau, wie es dann auch in Mailand/Bergamo/Strassburg und Madrid der Fall war und aktuell in New York ein Problem darstellt. Wie bereits erwähnt, kommt bei der Phase 3 des Krankheitsverlaufs erschwerend hinzu, dass 58 Prozent der beatmungspflichtigen Covid-19-Patienten pulmonale Vorerkrankungen hatten (**). Zudem werden die kardialen, renalen und metabolischen Komorbiditäten neben dem hohen Alter schlagend, welches die Aufenthaltsdauer dieses hochbetagten Patientenkollektivs auf der Intensivstation maßgeblich verlängert und dadurch den Outcome dieses Patientengruppe deutlich verschlechtert. 

Die Entscheidung zu intubieren und invasiv zu beatmen ist also eine Frage der Kapazitäten?

Ja. Wenn man frühzeitig wie hier in Österreich die Notwendigkeit von drastischen Maßnahmen gegen die Ausbreitung des Corona-Virus erkannt und eingesetzt hätte, wären die Intensivkapazitäten vermutlich anders gewesen. Um das an einem Beispiel zu verdeutlichen: Wir haben hier in Oberösterreich 250 Intensivbetten zur Verfügung von denen aktuell circa 30 mit Covid-19-Patienten belegt sind. In 120 weiteren Betten werden Personen mit anderen Erkrankungen behandelt. Es stehen also noch Betten zur Verfügung.

„Abstand, Händehygiene, Mundschutz und Kontaktreduzierung - um einen chaotischen Zustand wie in Italien, Spanien und den USA auch weiterhin zu verhindern, müssen wir diese Rahmenbedingungen zur Eindämmung des Corona-Virus strikt einhalten.“

Wie sinnvoll ist Ihrer Ansicht nach ein baldiges Ende der Ausgangseinschränkungen?

Natürlich kann man aufgrund der aktuellen Zahlen an Infizierten und Erkrankten die Beschränkungen zurückfahren. Doch um eine befürchtete zweite Welle zu vermeiden, gilt es diese wichtigen Maßnahmen zu berücksichtigen: Abstand - Händehygiene - Mundschutz - Kontaktzeitreduzierung. Werden nun die Einschränkungen gelockert, sind diese Verhaltensweisen und Hygienemaßnahmen einzuhalten. Besonders die Altersgruppe der bis zu 40-Jährigen sollte auf Kontaktzeitreduzierung und Abstand achten, da sie zwar nicht zur Risikogruppe zählen, aber sehr lange Virusträger sein können. Sie müssen vor allem den nahen Kontakt zu älteren Menschen und Personen mit Vorerkrankungen strikt meiden. Sollte es aufgrund der Lockerung aber nun in nächster Zeit zu einer zweiten Welle kommen, dann sieht die Situation mit den Kapazitäten bei uns wieder ganz anders aus, da die Ressourcen schneller verbraucht sein werden. Daher sind die Maßnahmen definitiv einzuhalten.

Wie steht es um die Immunität gegen SARS-CoV-2? 

Von der sogenannten Herdenimmunität sind wir noch weit entfernt. Es gibt zudem noch keinen wissenschaftlichen Nachweis für eine Immunität. In Island wurden beispielsweise vor drei Wochen 5.600 Antikörpertests durchgeführt, von denen 49 positiv waren. Das ist umgerechnet eine Immunitätsrate von 0,87 Prozent. Das ist noch viel zu gering, um von einer Herdenimmunität sprechen zu können. Bei dem aktuellen Stichprobentest in Österreich (Ergebnis: 10.04.2020) mit 1.544 durchgeführten PCR‘s (direkter Virusnachweis mittels Polymerase Kettenreaktion) zeigt das Ergebnis bei 0,32 Prozent positiv getesteten Personen hochgerechnet auf die Gesamtbevölkerung insgesamt 28.500 Infizierte. Das ist ebenfalls noch ein sehr niedriger Wert. Wenn man das mit einer aktuellen Stichprobe von 500 Einwohnern (laufende Studie von Pof. Hendrik Streeck, Viorologie Bonn) in der Gemeinde Gangelt/Nordrhein-Westfahlen vergleicht, wo 2 Prozent der getesteten Personen PCR-positiv (Direktvirusnachweis) waren, aber gleichzeitig 15 Prozent in den Antikörpertests in dieser Stichprobe positiv waren, würde das bedeuten, dass bereits jeder Siebte eine Immunität auf das SARS-CoV2-Virus aufweist. 

Das bedeutet?

Aufgrund der aktuellen Testdatenlage bedeutet dies, dass wir eine Herdenimmunität frühestens in einem, vermutlich sogar erst in zwei Jahren erreichen werden. Zum jetzigen Zeitpunkt gehe ich davon aus, dass jeder Genesene aktuell gegen SARS-CoV-2 immun ist. Wie das Virus sich dann im Herbst auf unser Immunsystem auswirkt, bleibt aber abzuwarten. Vermutlich kann es dann wie auch beim Grippevirus bei bereits Infizierten und Genesenen in einer abgeschwächten Form wieder auftreten. Das wird sich alles aber erst zeigen. 

Interview: Rosi Dorudi

(*) Kluge S et al. Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19. Med Klein Intensivmed Notfmed (2020) http://doi.org/10.1007/s000363-020-00674-3

(**) Originalarbeit Deutsches Ärzteblatt, Jg.117/Heft16/17, April 2020: „Charakteristik von 50 hospitalisierten COVID-19-Patienten mit und ohne ARDS (Michael Dreher Uni Klinik Aachen)

Franz Wimberger, OA Dr.

Stationsführender Arzt der Pneumologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen

Wimberger studierte Medizin an der Universität Innsbruck. Er promovierte 1989. Er ist Facharzt für Pneumologie, Radiologie, Allgemeinmedizin und Lungenheilkunde. Seit 2010 ist er am Ordensklinikum leitender Oberarzt der Pneumologie. Seit 2011 ist er zudem Intensivmediziner. Wimberger ist Mitglied beim Arbeitskreis Interventionelle Bronchologie der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP). Seit 2016 leitet er den Arbeitskreis “Umwelt, Arbeitsmedizin, Tabakrestriktion” der ÖGP und seit 2018 ist er Arbeitskreisleiter der Interventionellen Bronchologie der ÖGP. Er ist Mitglied vieler in- und ausländischer wissenschaftlicher Gesellschaften. Zudem hat Wimberger zahlreiche Publikationen veröffentlicht. Er gibt regelmäßig Vorträge und organisiert Fortbildungsveranstaltungen im Fachgebiet der Pneumologie.