Trotz COVID-19 erfolgreiche Nierentransplantationen
Die Corona-Pandemie ist eine große Herausforderung für die Versorgung von PatientInnen mit Nierenerkrankungen. Trotzdem konnten am Ordensklinikum weiter Nierentransplantationen durchgeführt werden.
„Wir haben das Nierentransplantations-Programm am Ordensklinikum Linz trotz Corona aufrechterhalten können“, berichtet Prim. Dr. Daniel Cejka, Leiter der Abteilung für Nephrologie und Transplantationsmedizin am Ordensklinikum Linz, stolz. Die Pandemie hat trotzdem zu einem Rückgang der Nierentransplantationen geführt: Wurden in „Normalzeiten“ am Ordensklinikum jährlich rund 60 Nieren transplantiert, so waren es im Jahr 2020 nur – oder immerhin - 49 Nieren und im Jahr 2021 48.
Aber gerade wenn man auf die Situation zu Beginn der ersten Corona-Welle zurückblickt, ist das eine Leistung, betont Cejka. „Im März 2020 wurden alle Nierentransplantationen in Österreich gestoppt.“ Damals wurde von einer Fallsterblichkeitsrate von fünf bis 20 Prozent ausgegangen, es standen keine Tests, keine Therapien und kaum nicht-invasive Beatmungsmöglichkeiten zur Verfügung. „Zum Glück ist es nicht so schlimm gekommen und wir konnten das Transplantprogramm daraufhin weiter offen halten, trotz vieler Schwierigkeiten. Es ist sich haarscharf ausgegangen.“
Besonders vor der Verfügbarkeit von Covid-Impfungen war die Situation für Nierentransplant-Patienten medizinisch schwierig. Denn alle Patientinnen und Patienten mit terminalem Nierenversagen, egal ob sie mit Dialyse oder Transplant versorgt werden, sind Hochrisiko-PatientInnen mit einer hohen Covid-Sterblichkeit, weiß Cejka. „Ungefähr jeder Zehnte stirbt aufgrund der Infektion.“
Transplantation oder Dialyse?
Aufgrund der hohen Sterblichkeit wurden anfangs auch Nutzen und Risiko der Transplantation diskutiert, erinnert sich Cejka. „Die vierfache Immunsuppression, die bei einer Transplantation notwendig ist, unterdrückt das Immunsystem massiv. Erkrankt man in dieser Situation an Covid, benötigt man mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Intensiv-Behandlung.“ Dem gegenüber steht das Alternativverfahren Dialyse. Zwar sind auch Dialyse-PatientInnen endogen immunsupprimiert, aufgrund der Urämie, allerdings verbringen sie jeweils nur wenige Stunden im Krankenhaus, wo sie sich anstecken könnten. „Zu diesem Zeitpunkt war nicht klar, welche die bessere Option für unsere Patientinnen und Patienten ist.“ Allerdings: Dialyse-PatientInnen haben eine hohe Morbidität und Mortalität, nach einer Transplantation ist die restliche Lebenszeit durchschnittlich doppelt so lange wie unter Dialyse. „Daher war unsere und auch die internationale Einschätzung, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis weiterhin für eine Transplantation spricht. Gerade bei Kindern und Jugendlichen geht es hier um viele Jahrzehnte Lebenszeit, die durch die Transplantation gewonnen werden. Die Alternative wäre zu warten, bis Covid vorbei ist. Zwei Jahre wären wir jetzt in einer Warteposition gewesen – für viele keine gute Option.“
Zum Schutz vor einer Infektion nach der Transplantation, wenn die Patienten eine hochdosierte Immunsuppression erhalten, wurde eine Einzelzimmerbelegung für inzidente Nierentransplantierte eingeführt. Konnten vor Covid noch mehrere Transplantierte infektiologisch unbedenklich in einem Zimmer untergebracht werden, so ist nun das Risiko zu hoch, erklärt Cejka. „Ist ein Patient im Zimmer SARS-CoV2-infiziert, so kommt es aufgrund der Nähe unweigerlich zur Übertragung auf den Zimmernachbarn. Deshalb können wir die Bettenkapazitäten aus medizinischen Gründen nicht ausnutzen.“
Die Immunsuppression sollte außerdem nicht reduziert werden, da das Abstoßungsrisiko weiterhin besteht. Nur im Fall einer symptomatischen Covid-Infektion wird die Immunsuppression schrittweise und symptomorientiert reduziert. „Wir machen da eine Gratwanderung zwischen schwerem Covid-Verlauf und Abstoßung. Im Vorhinein weiß man nie, wie stark die Immunsuppression reduziert werden muss, um das Virus zu bekämpfen, und wie viel Suppression notwendig ist, um die Abstoßung zu mindern.“
Strukturelle Probleme in der Versorgung
Besonders in Oberösterreich kam es zu einem Einbruch der Organspenderzahlen, berichtet Cejka. Die Gründe sind nicht bekannt, die niedrigeren Zahlen aber führen zu einem weiteren strukturellen Problem: Da weniger PatientInnen eine neue Niere erhalten haben, sind mehr PatientInnen auf eine Dialyse angewiesen, berichtet Cejka. „Im Zentralraum Linz stehen deswegen momentan zu wenige Dialyse-Plätze zur Verfügung. Es ist eine unmittelbare Folge der verringerten Transplantationen der letzten Jahre.“
Trotz der schwierigen Situation und anfangs mangelndem Impfstoff konnten Cejka und sein Team das Impfansprechen ihrer Patientinnen und Patienten auch wissenschaftlich untersuchen. „Wir hatten schon geahnt, dass viele vermutlich nicht so gut auf die Impfung ansprechen – daher wollten wir das Impfansprechen mittels Antikörper-Titel analysieren und die Daten zugänglich machen.“ Die Abteilung bekam Impfstoff sowohl von Moderna als auch von BioNTech/Pfizer zugeteilt – auf den die Dialyse- und Transplant-PatientInnen unterschiedlich ansprachen: DialysepatientInnen, die mit Moderna geimpft wurden, hatten einen dreimal so hohen Antikörper wie BioNTech-Pfizer geimpfte DialysepatientInnen. „Dieser Unterschied ist vermutlich auch klinisch relevant, etwa was den Schutz vor Varianten und die Dauer des Schutzes anbelangt“, erläutert Cejka, der die Ergebnisse bereits publizieren konnte.
„Bei Patientinnen und Patienten, die vor der Impfung transplantiert wurden, haben wir leider bittere Ergebnisse“, berichtet Cejka. Insgesamt sprach nur die Hälfte der PatientInnen auf die Impfung an. „Außerdem waren die Antikörpertiter, selbst wenn sie positiv waren, äußerst niedrig. Die Schutzrate ist vermutlich noch geringer.“ Weiters zeigte sich, dass die Wahrscheinlichkeit einen Antikörper-Titer zu entwickeln, bei Moderna-Geimpften zweimal so hoch war wie bei BioNTech-Geimpften. „Auf Basis unserer Daten konnten wir für die dritte Impfung unserer Patienten Moderna-Impfstoff anfordern und verimpfen. Innerhalb von drei Monaten konnten wir so den Kreis schließen zwischen Studie und praktischer Konsequenz der eigenen Daten. Hier konnten wir in kürzester Zeit den Wert unserer klinischen Forschung sichtbar machen. Dies unterstreicht, dass klinische Forschung Teil unserer spitzenmedizinischen Versorgung ist“, so Cejka.
Cejka untersucht auch weiter die Impfantwort, momentan wird in Studien untersucht, wie sich weitere Impfungen auf den Titer auswirken. Nun, da Impfstoffe breit verfügbar sind, spricht Cejka eine klare Empfehlung aus. „Wir empfehlen dringend die Impfung vor einer Transplantation, da die Chancen einer Serokonversion und damit eines Schutzes viel höher sind.“
Text: Sophie Fessl; Fotos: depositphotos.com, Ordensklinikum
Daniel Cejka, Prim. Doz. Dr.
Leiter der Abteilung für Nephrologie, Transplantationsmedizin und Rheumatologie am Ordensklinikum Linz Elisabethinen