Gesundheit - eine Preisfrage?

Im Dezember 2022 sprach die europäische Arzneimittelagentur EMA eine Empfehlung zur bedingten Zulassung für das Gentherapeutikum Hemgenix® aus: Eine Einzeldosis à 3,5 Millionen US-Dollar hatte sich in zwei prospektiven klinischen Studien als Hoffnungsträger für Menschen mit Hämophilie B erwiesen, einer seltenen Form der Bluterkrankheit. Die positiven Behandlungseffekte sind bislang anhaltend. Wie langfristig sie tatsächlich sind, wird nun 15 Jahre lang nachbeobachtet. Die Letztentscheidung über die Zulassung liegt bei der EU. Vor Hemgenix® war das 2020 europaweit zugelassene Zolgemsma® als teuerstes Medikament der Welt gehandelt worden: eine Einmalspritze à 2,1 Millionen US-Dollar für Säuglinge mit angeborener spinaler Muskelatrophie, die unbehandelt meist noch im Kindesalter zum Tod führt. Doch solch astronomische Summen sind nur die Spitze des Eisbergs. Erinnern wir uns etwa an die Diskussionen um die Hepatitis-C-Pille Sovaldi® vor gut acht Jahren. Selbst wenn es hier nicht in die Millionen geht, so sind die Kosten doch enorm. Und auch Krebsbehandlungen sind teuer: Individualisierte Immuntherapien und Meilensteine wie Checkpoint-Inhibitoren verschlingen zunehmend hohe Beträge. Als Mitglied der Bioethikkommission des Bundeskanzleramts beschäftigt sich Matthias Beck schon viele Jahre mit den moralisch-ethischen Aspekten, die sich bei Fragen der Finanzierbarkeit von Gesundheit und des Zugangs zu innovativen Arzneien stellen. Unter anderem war er seinerzeit in den Beitrag der Bioethikkommission zur Debatte um besagtes Hepatitis-C-Medikament eingebunden. 

Herr Prof. Beck, wie sollten sich politische Entscheidungsträger*innen bei sehr hohen Medikamentenpreisen aus ethischer Sicht verhalten? 

Matthias Beck: So lange eine Pharmafirma ein Monopol auf ein Medikament hat, kann sie jeden Preis nennen, den sie will. Um Fairness im Sinne von Solidarität und Gerechtigkeit herzustellen, gilt es an ihre gesellschaftliche Verantwortung zu appellieren. Entscheidungsträger*innen sollten am besten noch während der Entwicklungsphase von Innovationen das Gespräch mit den jeweiligen Unternehmen aufnehmen. Krankenkassen können in Verhandlungen treten und möglicherweise Vereinbarungen treffen, die realisierbar sind. Etwa durch das Einfordern von Transparenz bei der Preisgestaltung und von vertretbaren Abstrichen dabei. Die Investitionen der Firmen kann man natürlich nicht einfach vom Tisch wischen. Es geht darum zu versuchen, die Interessen der Hersteller*innen, der Kostenträger*innen und der behandlungsbedürftigen Patient*innen bestmöglich unter einen Hut bringen. Aus Sicht der Ethik hat Gerechtigkeit nie nur eine Seite. 

Herstellerfirmen argumentieren mit der langen und teuren Medikamentenentwicklungszeit und in manchen Fällen auch mit der verhältnismäßig geringen Anzahl von Patient*innen, welche die Therapie benötigen. Etwa beim gerade von der EMA zur bedingten Zulassung empfohlenen Hämophilie-Medikament Hemgenix®, von dem eine Einmaldosis 3,5 Millionen US-Dollar kostet. Wie stellt man fest, ob ein verlangter Preis adäquat ist?

Dass die Entwicklung von Innovationen, speziell den neuen Gentherapien, teuer und langwierig ist, ist ein Fakt. Als Apothekersohn, der selbst Pharmazie studiert hat, weiß ich nur zu gut, welche enormen Gelder in die Forschung fließen. Die Mitarbeiter*innen müssen bezahlt werden, die Firma muss leben, das ist an sich kein unberechtigter Anspruch. Von hundert Substanzen, die im Labor entwickelt werden, kommen vielleicht eine oder zwei auf den Markt. Bis dahin kann es gut und gern zehn, 15 Jahre dauern, dann hält das Unternehmen 20 Jahre lang ein Patent und in dieser Zeit müssen sich die Kosten amortisieren. Es ist auch klar, dass bei seltenen Erkrankungen die Absatzmöglichkeiten verringert sind, da nur ein kleiner Prozentsatz der Menschheit dieses Medikament je benötigen wird. Für Außenstehende ist es allerdings sehr schwer zu beurteilen, ob ein Preis angemessen ist. Ich erinnere mich an die Debatte vor einigen Jahren, als ein zwar nicht so extrem wie Hemgenix® bepreistes, aber doch sehr teures Medikament auf den Markt kam, welches sich als Game-Changer in der Hepatitis-C-Behandlung erwies. Damals hatte ein Hepatologe, den die Bioethikkommission zurate zog, die Parameter, die bei Herstellungskosten eine Rolle spielen, durchgerechnet. Er meinte, dass er hier auf eine gar nicht so geringe Differenz zu dem verlangten Preis gestoßen sei – zu ungunsten der Patient*innen bzw. der öffentlichen Hand. Ohne echte Transparenz oder gute Kontrollmechanismen wird man so etwas aber kaum beweisen können. Was die zuletzt kolportierten Millionenbeträge für die Einmaldosen von Hemgenix® und Zolgemsma® betrifft – ich habe keine Ahnung, wie solche Preise zustande kommen, und kann mir auch nicht vorstellen, dass sie wirklich gerechtfertigt sind. Auf jeden Fall führen sie zu großer Ungerechtigkeit. 

Wer hat überhaupt Zugang zu solchen Medikamenten?

Die, die es sich leisten können. Also gewiss nicht viele.

Gesundheit ist doch ein hohes Gut. Kann man Heilmittel einfach so den Marktmechanismen von Angebot und Nachfrage überlassen?

Nach dem Prinzip des freien Marktes sind die Preise niedrig, wo es viele Abnehmer*innen gibt, und sie gehen hoch, wenn es nur wenige sind. Bei Medikamenten, besonders bei solchen für seltene monogenetische Krankheiten, sollte man aber sicherlich noch andere Parameter in die Waagschale werfen. Hier geht es um die Gesundheit von Menschen, oft auch um Leben und Tod. Einerseits sollte ein System dann grundsätzlich bereit sein, mehr zu investieren. Andererseits: Wenn die Preise in Rekordhöhen schießen, wird irgendwann einmal eine Grenze erreicht sein, wo das unbezahlbar wird. Aus ethischer Sicht sollte das nie so ausufern, dass Menschen aufgrund ihrer finanziellen Situation versterben, obwohl sie durch ein Medikament gerettet werden könnten.

Was kann man tun?

Ich meine, man müsste so eine Gerechtigkeitsfrage breit umverteilen. Also unter Umständen zu den Krankenkassen sagen, wir haben da eine einzige Person in Österreich, deren Therapie kostet drei Millionen, die Erfolgsversprechung ist hoch. Seid ihr bereit, das einmal zu bezahlen? Wie weit könnt ihr die Herstellerfirma zu einem preislichen Entgegenkommen bewegen? Oder gibt es vielleicht Möglichkeiten einer Studienteilnahme der kranken Person, etwa wenn das Medikament vielversprechend, aber noch off-label ist? Da kann man nur versuchen, Lösungen für den Einzelfall zu finden. Sollte die öffentliche Hand die betreffende Forschung mitgefördert haben, kann sie außerdem darauf pochen, dass dies einkalkuliert wird.

Auch weniger exorbitante, aber dennoch außerordentlich hohe Medikamentenkosten können das Versicherungssystem strapazieren, etwa in der Immunonkologie. Wie kann man dennoch die beste Behandlung gewährleisten?

Ich glaube, dass wir in Zeiten von High-Tech-Medizin und CRISPR-Cas9 in eine neue Phase kommen, wo wir uns komplett neue Mechanismen überlegen müssen, wie wir diese Preise deckeln oder verträglich machen können. Wie kommen wir zu Lösungen, die mit den Entwicklungen Schritt halten? Diese Debatte ist noch gar nicht zufriedenstellend ausgetragen. Das müsste sicherlich gemeinsam mit den produzierenden Firmen geschehen, dass man sagt, wir haben alle eine soziale Verantwortung und wollen von Anfang an versuchen, gemeinsam im Boot zu sitzen. Damit muss man jetzt anfangen, weil mit dem Fortschritt der Medizin immer mehr von diesen teuren Medikamenten auf den Markt kommen werden. Es gilt vorausschauend zu handeln und sehr früh das Gespräch zu suchen, nicht erst, wenn ein Produkt bereits auf dem Markt ist. Kommen staatliche Versicherungen in den Bereich der Einzelfallentscheidungen, wird im Normalfall abgewogen: Dringlichkeit, Erfolgsaussichten, vorhandene oder nicht vorhandene Alternativen und so weiter. Der philosophische Begriff dafür heißt Epikie. Sie spielt bei der individualisierten Medizin durchaus eine Rolle.

Inwiefern?

Einerseits muss das Prinzip der Gerechtigkeit für alle gelten, aber es gibt eben auch besondere Situationen, die man sich einzeln anschauen muss. Und in der individualisierten Medizin kommen Einzelne immer mehr in den Blick, was sich etwa in der Disziplin der Pharmacogenomics spiegelt. Man hat herausgefunden, dass die Wirkung eines Arzneimittels von den angeborenen genetischen Unterschieden der Patient*innen abhängt, also nicht bei allen Menschen gleich ist. Die benötigte Dosierung kann völlig verschieden sein, manchen hilft das Mittel vielleicht gar nicht. Dies wird gerade intensiv erforscht. Vermutlich wird man in Zukunft auf Basis von Genanalysen viel feiner abgestimmt therapieren können. Möglicherweise wird das Medikamente zunächst sogar noch verteuern. Auf Dauer wird es sie aber eher billiger machen, glaube ich, denn man kann ja dadurch viel besser dosieren. Pharmacogenomics ist jedenfalls ein gutes Beispiel dafür, dass Gerechtigkeit eben nicht heißt, allen dasselbe zu geben. Schon Aristoteles sagte, Gleiches sei gleich zu behandeln und Ungleiches ungleich. In diesem Fall bedeutet Gleiches, jede*r sollte die bestmögliche Medizin bekommen. Und Ungleiches heißt, dass diese für jede*n etwas anderes ist.

In der Corona-Pandemie haben wir auch einen anderen für die Verteilungsgerechtigkeit wichtigen Aspekt gesehen: den Patentschutz. Er kann zu Verknappungen und Preissteigerungen führen, der globale Süden hatte dadurch erhebliche Nachteile in Bezug auf den Zugang zu Covid-Impfstoffen. Wie beurteilen Sie das?

Ich wäre auch hier für Einzelfallentscheidungen, in dem Sinne, dass ja nichts in Stein gemeißelt sein muss. Auf der einen Seite halte ich den Patentschutz für wichtig, weil Firmen sonst zu wenig Anreiz hätten zu forschen. Ein grundsätzliches Sägen am Patentrecht würde der Forschung schaden. Auf der anderen Seite: Was spricht dagegen, den Patentschutz in Extremsituationen wie einer Pandemie für eine begrenzte Zeit aufzuheben? Nur vorübergehend. Das wäre aus meiner Sicht eine gute Sache gewesen. Es hätte den betroffenen Ländern geholfen, ohne die Forschung auf lange Sicht zu gefährden. 

Im Zuge ihres „Universal Health Coverage“-Programms haben die Vereinten Nationen eine gute Gesundheit für alle Menschen weltweit zu einem ihrer globalen Nachhaltigkeitsziele erklärt. In der Realität sind allerdings hierzulande völlig selbstverständliche Medikamente für viele Menschen im globalen Süden unbezahlbar. Was müsste man tun, um diesem Ziel näherzukommen?

Die Hauptursachen von Krankheit auf der Welt sind Armut, Analphabetentum, schlechte hygienische Verhältnisse. In den Ländern des globalen Südens gilt es also in erster Instanz hier anzusetzen, um die Gesundheitschancen zu verbessern. Durch Nahrungsmittelprogramme, Bildungsinitiativen, Hygienemaßnahmen. Es ist nicht so, dass das nicht getan wird, aber natürlich braucht es noch wesentlich mehr Investitionen in diese grundlegenden Dinge. Die Frage nach den Medikamenten ist dann schon das nächsthöhere Level.

In unserem Teil der Welt wiederum sind die Probleme ganz anders gelagert: Hier dominieren Wohlstandskrankheiten und seelische Leiden. In Deutschland zum Beispiel haben Krankenstände und Frühpensionierungen wegen Depressionen und Burnout-Syndromen bereits einen volkswirtschaftlichen Schaden von 14 Milliarden Euro verursacht. Als Theologe würde ich sagen, es gibt im Westen auch einen Bedarf an Spiritualität. Die alte benediktinische Regel „ora et labora“ ist im Grunde ein gesundes Prinzip. Vielen Menschen fehlt ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Arbeit und Ruhe und das Gefühl der Sinnhaftigkeit.

Gesundheit und Krankheit haben auch viel mit philosophischen und theologischen Fragen zu tun. Was ist Krankheit überhaupt? Was ist der Sinn meines Lebens? Wo habe ich eine Eigenverantwortung? Stichwort Epigenetik. Insofern ist das weit umfassender als nur die Frage, wie viel Geld jetzt ins Gesundheitssystem zu pumpen sei. Global betrachtet geht es bei Gesundheit immer darum, dass jede*r an seinem oder ihrem Ort die jeweiligen Voraussetzungen dafür bekommt. Sei es durch Basics wie Hygiene und Bildung, sei es durch Seelenhygiene und Gesundheitserziehung. 

Interview: Uschi Sorz; Foto: Joseph Krpelan

Matthias Beck, DDr.

Moraltheologe und Ethiker

Beck hat Pharmazie, Humanmedizin, Philosophie und Theologie studiert. Er ist emeritierter Universitätsprofessor für Moraltheologie mit Schwerpunkt Medizinethik an der Universität Wien. Unter anderem ist er Sachverständiger im Deutschen Bundestag und Mitglied des Beratergremiums der Europäischen Bischofskonferenzen (COMECE) in Brüssel, der Europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste und der Akademie für Ethik in der Medizin. Er ist außerdem Mitglied der Bioethikkommission, die die österreichische Bundesregierung berät. Seit Oktober 2022 ist er Pfarrer in der Pfarre St. Joseph zu Margareten in Wien.