Achalasie: Wenn Schlucken zum Problem wird
Schlucken ist für die meisten Menschen ein problemloser Vorgang. Wie wichtig Schlucken ist, merkt man – wie so oft – erst, wenn es nicht funktioniert. Ein Grund für Schwierigkeiten beim Schlucken ist die sogenannte Achalasie, eine seltene Erkrankung, die am St. Josef Krankenhaus Wien umfassend behandelt wird. Das Behandlungsspektrum reicht dabei von einer Dehnung des Schließmuskels der Speiseröhre bis zum Ersatz der Speiseröhre, wie Primar Prof. Johannes Zacherl, Vorstand der Abteilung für Chirurgie am St. Josef Krankenhaus, ausführt.
Auch wenn wir dem Schlucken meist keine Beachtung schenken, handelt es sich doch um einen komplizierten Vorgang, erklärt Primar Zacherl. „Weil im Bauchraum ein höherer Druck herrscht als im Brustkorb, reicht die Schwerkraft nicht unbedingt aus, um das Geschluckte durch die Speiseröhre in den Magen zu transportieren. Deswegen ist der aktive Transportmechanismus der Speiseröhre – eigentlich ein Muskelschlauch mit Schleimhautauskleidung – notwendig, um das Geschluckte in den Magen zu bringen.“ Durch eine sogenannte peristaltische Welle, einer koordinierten Kontraktionsabfolge der Speiseröhre, wird die Nahrung zum Magen transportiert. Dort öffnet sich im richtigen Zeitpunkt der Schließmuskel und die Nahrung gelangt in den Magen.
Wenn die Regulation der Muskelkontraktion gestört ist, können Probleme entstehen. Eine Schluckstörung ist die sogenannte Achalasie. „Zwei Charakteristika lassen auf eine Achalasie schließen: Bei einer Achalasie wird das Geschluckte nicht ausreichend aktiv in Richtung Magen transportiert, da die zeitliche Abfolge der Muskelkontraktion gestört ist. Andererseits erschlafft der Schließmuskel nicht oder nicht ausreichend: normalerweise ist dieser nämlich geschlossen, als Schutz vor einem Reflux, und öffnet erst beim Schlucken“, erläutert Zacherl.
Weshalb eine Achalasie auftritt, ist bislang ungeklärt. Möglicherweise aufgrund von autoimmunologischen Prozessen kommt es zu einer Degeneration des Nervengeflechts in der Speiseröhre, das den Nahrungstransport in Richtung Magen koordiniert. Das führende Symptom ist die Dysphagie oder Schluckbehinderung, wobei dem medizinisch eine besondere Bedeutung zukommt, erklärt Primar Zacherl. „Im Volksmund bezeichnet man als Schlucken, dass etwas vom Mund in die Speiseröhre gelangt. Medizinisch gesehen ist Schlucken der Bolustransport vom Mund bis in den Magen.“
Umfassende Funktionsdiagnostik notwendig
Bei Patient*innen mit Achalasie kann die Nahrung nicht weitertransportiert werden, sie bleibt zum Teil in der Speiseröhre liegen oder wird hochgewürgt. „Dass unangedaute Nahrung wieder hochgewürgt wird, deutet unter anderem auf eine mögliche Achalasie hin.“ Ein selteneres Symptom bei Achalasie ist der Spasmus, bei dem sich die Speiseröhre verkrampft und heftige Schmerzen im Brustraum verursacht. „Patientinnen und Patienten fühlen sich eingeengt, sie haben das Gefühl, nicht mehr atmen zu können – ein Speiseröhren-Spasmus kann sehr beängstigend sein!“ Zusätzlich können Achalasie-Patient*innen an Gewicht verlieren, selten treten auch Sodbrennen und ein Brennen im Brustraum auf. „Das ist dadurch bedingt, dass Nahrung in der Speiseröhre zurückbleibt und eine chronische Entzündung verursacht.“
Bei solchen Beschwerden ist eine Gastroskopie unbedingt notwendig. „Die Gastroskopie zeigt, ob die Speiseröhre erweitert ist, sich Nahrungsreste in der Speiseröhre befinden, obwohl der Patient nüchtern ist, oder andere mechanische Ursachen für die Schluckbeschwerden vorliegen, etwa ein Tumor oder eine narbige Engstelle in der Speiseröhre“, erklärt Zacherl. Häufig wird als erste Untersuchung bei Schluckbeschwerden ein Schluckröntgen durchgeführt, allerdings ist dieses oft nicht eindeutig. „Wenn das Schluckröntgen in Ordnung ist, sollte man trotzdem nicht auf eine Gastroskopie verzichten.“
Bei entsprechendem Verdacht wird zur Diagnosesicherung eine Druckmessung, die sogenannte Manometrie, der Speiseröhre durchgeführt. „Mit einer Sonde, die über die Nase eingeführt wird, können die Druckverläufe während des Schluckaktes aufgezeichnet werden - das ist der Goldstandard in der Diagnostik.“ Weitere Untersuchungen können zusätzlich durchgeführt werden: Eine Impedanz-Messung etwa zeigt, wie die Nahrung in der Speiseröhre transportiert wird. Mit einer Planimetrie wird die Dehnbarkeit des Schließmuskels aufgezeichnet. „Neben der Radiologie und der Endoskopie ist auch die Funktionsdiagnostik wie Refluxmessung, Impedanzmessung und Manometrie am St. Josef Krankenhaus verfügbar, um Patientinnen und Patienten mit Dysphagie sorgfältig abklären zu können und eine adäquate Therapieempfehlung abgeben zu können“, erklärt Zacherl.
Behandelbar - aber nicht heilbar
Denn von der Ausprägung der Symptome und Begleitbeschwerden und den Ergebnissen der genannten Untersuchungen hängt ab, welche Therapie den Patient*innen angeboten wird. Allerdings, sagt Zacherl, „Achalasie ist behandelbar – aber nicht heilbar.“ Die Peristaltik der Speiseröhre, die bei den Patient*innen gestört ist, kann nämlich nicht wiederhergestellt werden. Medikamentös kann geholfen werden, wenn Muskelspasmen starke Schmerzen auslösen. „Um die Schluckbehinderung in den Griff zu bekommen, reichen die Medikamente allerdings nicht aus.“
"Achalasie ist behandelbar, aber nicht heilbar", erklärt Johannes Zacherl, Vorstand der Abteilung für Chirurgie am St. Josef Krankenhaus.
Häufig wird als erste Therapiemaßnahme der Schließmuskel zwischen Speiseröhre und Magen gedehnt. „Das Ziel ist, dass der Muskel durch Überdehnung geschwächt wird“, erläutert Zacherl. Rund der Hälfte der Patient*innen mit Achalasie kann mit dieser Dehnung gut geholfen werden und sie benötigen, zumindest für einige Zeit, keine weiteren Maßnahmen. Eine weitere Möglichkeit, um die Behinderung durch den Schließmuskel zu beheben, ist ihn zu spalten, sodass nur die dünne Schleimhautschicht erhalten bleibt. „Damit ist der Muskel inaktiviert, die Nahrung kann wieder leichter in den Magen eintreten“, erklärt Zacherl. Allerdings dient der Schließmuskel ja dazu, einen Reflux vom Magen in die Speiseröhre zu verhindern. Im Rahmen einer laparoskopischen Spaltung des Schließmuskels wird deswegen zusätzlich eine Anti-Reflux-Operation durchgeführt, was bei der endoskopischen Durchführung der Muskelspaltung nicht möglich ist
Bei älteren Menschen, für die eine Operation ein zu großes Risiko ist, wählt Zacherl die Injektion von Botulinum-Toxin, um den Schließmuskel erschlaffen zu lassen. Allerdings hält der Effekt nur einige Monate bis ein Jahr an. „Auf Dauer ist das keine geeignete Therapie, deshalb setzen wir sie nur bei sehr alten oder Hochrisiko-Patienten ein.“ Die Schluckstörung führt bei manchen Patient*innen dazu, dass sich die Speiseröhre weitet und in Schlingen legt, ähnlich dem Darm. „Wenn die Speiseröhre so verändert ist, können wir das mit den genannten Methoden meist nicht mehr ausreichend behandeln. Hier kann es bei entsprechendem Leidensdruck sein, dass die Speiseröhre entfernt und durch einen Magenschlauch oder Dickdarm ersetzt werden muss“, erklärt Zacherl. Allerdings betrifft das nur etwa ein Prozent aller Achalasie-Patient*innen.
Trotz einer Intervention können die Beschwerden bei manchen Patient*innen zurückkehren. Häufig reicht eine weitere Dehnung des Schließmuskels aus, andere Patient*innen benötigen eine der anderen Therapieoptionen. Wie der individuelle Verlauf aussieht, ist schwer absehbar, auch wenn die Patient*innen am Zentrum begleitet werden. „Von vornherein können wir selten sagen, wie ausgedehnt die Therapie sein wird, um wieder eine gute Lebensqualität zu erreichen“, betont Zacherl. „Aber letztlich können wir unsere Patientinnen und Patienten so behandeln, dass sie wieder ein normales – oder nahezu normales – Leben führen können."
Text: Sophie Fessl, Fotos: St. Josef Krankenhaus Wien
Johannes Zacherl, Prim. Univ. Prof. Dr.
Leiter der Chirurgie am St. Josef Krankenhaus Wien
Zacherl ist Leiter der Chirurgie am St. Josef Krankenhaus Wien. Von 2012 bis 2014 leitete Zacherl die Abteilung für Allgemeinchirurgie am Herz-Jesu Krankenhaus Wien, wo 2012 das Zentrum für Speiseröhren- und Magenchirurgie der Vinzenz-Gruppe Wien im Herz-Jesu Krankenhaus Wien gegründet wurde. Seit 2014 ist Zacherl Leiter der Abteilung für Chirurgie und des Zentrums für Speiseröhren- und Magenchirurgie am St. Josef Krankenhaus Wien.