Am AKH Wien und der MedUni Wien unterstützt die Klinische Ethikberatung Teams bei schwierigen Entscheidungen. In einer aktuellen Publikation beschreiben Eva Masel und Eva Schaden Aufgaben, Ablauf und Nutzen für die Praxis.
Text und Interview: Birgit Kofler
Wann ist der richtige Zeitpunkt, von kurativer auf palliative Behandlung umzustellen? Sollen vielleicht beide Behandlungsschienen parallel laufen? Wie geht man mit divergierenden Wertvorstellungen im Team um? Und was tun, wenn Angehörige andere Vorstellungen über weitere therapeutische Schritte haben als die behandelnden Ärzt*innen? Solche ethisch herausfordernden Situationen gehören zum klinischen Alltag und führen nicht selten zu Unsicherheit, inneren Konflikten und moralischer Belastung bei den Mitarbeitenden.
Am AKH Wien und der MedUni Wien gibt es mit der Klinischen Ethikberatung ein strukturiertes Unterstützungsangebot. Univ.-Prof. in PD in DDr. in Eva Katharina Masel, MSc, Leiterin der Klinischen Abteilung für Palliativmedizin am AKH Wien und Lehrstuhlinhaberin für Palliativmedizin an der MedUni Wien, und Assoc. Prof. in PD in Dr. in Eva Schaden, MPH, stellvertretende Leiterin der Klinischen Abteilung für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin, MedUni Wien/AKH Wien, haben in ihrem Haus die Implementierung der Klinischen Ethikberatung verantwortet.
Aus einem Symposium, das dieses Unterstützungsangebot sichtbar machen und ethikinteressierte Kolleg*innen vernetzen sollte, ist eine umfassende Publikation in der Wiener Klinischen Wochenschrift hervorgegangen, in der Expert*innen aus vielen unterschiedlichen Perspektiven zentrale Inhalte, Erkenntnisse und Perspektiven der Klinischen Ethikberatung beschreiben.
Die Klinische Ethikberatung soll durch einen strukturierten Beratungsprozess Reflexionsräume für alle an der Behandlung beteiligten Mitarbeitenden eröffnen, schreiben Eva Masel und Eva Schaden in ihrem Beitrag. Ziel sei es, so die Autorinnen, „bei ethischen Fragestellungen, Meinungsverschiedenheiten oder Konflikten das Behandlungsteam bei der Entscheidungsfindung – durch Information, Moderation und eine vermittelnde Haltung, die das Verständnis für alle beteiligten Perspektiven fördert – zu unterstützen.“ Neutralität bedeute dabei nicht Wertfreiheit oder emotionale Distanz, sondern empathische Offenheit gegenüber unterschiedlichen Sichtweisen.
Das Ethikberatungsteam setzt sich multiprofessionell zusammen, so die Autorinnen: Medizinisches Fachpersonal wie Ärzt*innen und Pflegepersonen, aber auch andere in die Patient*innenbetreuung involvierte Berufsgruppen wie beispielsweise die klinische Psychologie oder die Sozialarbeit vertreten die klinische Sicht, Ethikexpert*innen mit Hintergrund in Philosophie, Theologie oder Medizinethik bringen die ethische Perspektive ein, juristische Expert*innen klären rechtliche Rahmenbedingungen. Die Ethikfallberatung ist nach dem Prinzip des „Runden Tisches“ organisiert – alle betroffenen Akteur*innen werden partizipativ auf Augenhöhe eingebunden.
Ein zentrales Ergebnis des Beratungsprozesses ist eine ethisch fundierte, multiperspektivische Einschätzung der vorliegenden Situation sowie eine entsprechende Empfehlung an das behandelnde Team in Form eines Protokolls, betonen die Autorinnen.
Diese Empfehlung wird in die Patient*innenakte aufgenommen, wobei die Letztverantwortung für die Umsetzung der vorgeschlagenen Maßnahmen beim behandelnden Team verbleibt.
Vom „They decide who lives“ zur differenzierten Reflexion
Die Anfänge der Klinischen Ethikberatung reichen bis in die 1960er-Jahre zurück. Damals erforderte die Verteilung knapper Ressourcen – etwa bei der neu eingeführten Hämodialyse – ethische Entscheidungen über Leben und Tod. Ein LIFE-Magazin-Artikel von 1962 über eines der ersten klinischen Ethikkomitees trug noch die drastische Überschrift: „They decide who lives, who dies“, berichten Eva Masel und Eva Schaden.
Seither hat sich nach Einschätzung der Autor*innen das Verständnis grundlegend gewandelt. Der medizinische Fortschritt in Intensiv-, Notfall- und Transplantationsmedizin, die zunehmende Technisierung sowie gesellschaftliche Debatten zu Themen wie Hirntod, Schwangerschaftsabbruch oder Pränataldiagnostik hätten die Notwendigkeit ethischer Reflexion verstärkt, so Eva Masel und Eva Schaden.
Unklare Versorgungsziele und inkonsistente Behandlungspläne führen zu Unsicherheiten und inneren Konflikten bei Mitarbeitenden, analysieren die Autorinnen. Besonders belastend sei es, wenn sich Pflegepersonen oder Ärzt*innen „zwischen den Fronten“ fühlen – etwa zwischen den Erwartungen des Teams, der Patient*innen und deren Zu- und Angehörigen. Solche Situationen können zu einem Gefühl der Ohnmacht führen, insbesondere wenn unzureichende Ressourcen oder mangelnde Erfahrung des Personals hinzukommen. Zusätzlich könne die Angst, Patient*innen durch ehrliche Kommunikation zu entmutigen, dazu führen, dass ungewollt falsche Hoffnungen geweckt oder aufrechterhalten werden.
Die Klinische Ethikberatung könne hier Klarheit und Sicherheit schaffen, betonen Masel und Schaden. Eine Ethikfallberatung folgt einem strukturierten Ablauf: Nach Möglichkeit sollten Vertreter*innen aller beteiligten Berufsgruppen teilnehmen. Die*der Moderator*in aus dem Team der Klinische Ethikberatung leitet das Gespräch ein, erläutert die Funktion und Rolle, definiert den zeitlichen Rahmen und nennt den Anlass des Treffens. Die*der Fallinitiator*in stellt die aktuelle Situation vor, gefolgt von einer strukturierten Sammlung der relevanten Informationen aus den unterschiedlichen Perspektiven der beteiligten Berufsgruppen. Gemeinsam wird die vordergründige ethische Frage formuliert. Ziel der Moderation ist es, die möglichen Handlungsoptionen sichtbar zu machen und in einem ethischen Reflexionsrahmen zu analysieren, schreiben die Autorinnen. Dabei werden medizinethische Prinzipien wie Respekt vor der Autonomie der Patient*innen, Nichtschaden, Fürsorge und Gerechtigkeit zu den jeweiligen Optionen in Beziehung gesetzt.
Time Limited Trial als Instrument
Ein wichtiges Instrument ist der Time Limited Trial (TLT) – eine zeitlich begrenzte therapeutische Intervention mit klar definierten Zielen, Kriterien für Erfolg oder Misserfolg und einem festgelegten Beobachtungszeitraum, wie die Autorinnen erläutern. Dieses Vorgehen biete insbesondere in prognostisch unklaren Situationen die Möglichkeit, medizinische Maßnahmen unter kontrollierten Bedingungen zu erproben, ohne sich frühzeitig auf eine endgültige Therapieentscheidung festzulegen. „TLT fördert die Transparenz, ermöglicht eine schrittweise Entscheidungsfindung und dient sowohl dem Schutz der Patient*innenautonomie als auch der Orientierung des Behandlungsteams“, so Masel und Schaden.
Das Ergebnis einer Ethikberatung wird als Empfehlung formuliert – bewusst nicht als „Lösung“ oder „Konsens“, da viele Fälle aufgrund ihres dilemmatischen Charakters keine einfache Lösung zulassen, betonen die Autorinnen. Die Empfehlung enthält nach Möglichkeit konkrete Aufgaben, Verantwortlichkeiten und gegebenenfalls Zeitvorgaben. Ein Mitglied des Teams der klinischen Ethikberatung erstellt zeitnah ein Protokoll des Beratungsgesprächs. Dieses dokumentiert nicht nur das Ergebnis, sondern auch den Anlass der Beratung, unterschiedliche Perspektiven, zugrunde liegende ethische und medizinische Argumentationslinien sowie relevante Abwägungen.
Neben der Durchführung von Ethikfallberatungen umfasst die Initiative am AKH Wien und der MedUni Wien auch Fortbildungsangebote, die Entwicklung von Dokumentationsunterlagen zur Therapiezielplanung und die Einbindung in Curricula sowie in die ärztliche Basisausbildung, erläutern die Autorinnen. Ziel ist es, die Entscheidungskompetenz der Teams zu stärken, ethische Prinzipien sichtbar zu machen und die Qualität der patientenorientierten Versorgung langfristig zu steigern. „Communication is key!“, betonen Masel und Schaden. Transparenz gegenüber Patient*innen und Angehörigen sei essentiell. Die Änderung des Therapieziels solle nicht als Abbruch der Behandlung verstanden werden, sondern als bewusste Anpassung an die neue Situation unter Beibehaltung einer hohen Versorgungsqualität und unterstützender Angebote.
Nachgefragt bei Eva Masel und Eva Schaden
Was war die größte Herausforderung bei der Implementierung der Klinischen Ethikberatung am AKH Wien und der MedUni Wien?
Eva Masel: Zu Beginn spielte sicherlich Skepsis eine wesentliche Rolle. Teilweise bestand die Sorge, dass es sich bei der Klinischen Ethikberatung um eine „Intervention“ von außen handeln könnte. Dies entspricht jedoch keineswegs ihrer Intention. Im Gegenteil: Die Ethikberatung versteht sich als Reflexionsraum, in dem komplexe klinische Situationen interprofessionell, kompakt und strukturiert beleuchtet werden. Ziel ist es, unterschiedliche Perspektiven sichtbar zu machen und das Behandlungsteam in seiner Entscheidungsfindung zu unterstützen, nicht, Entscheidungen vorzugeben. Eine weitere große Herausforderung bestand darin, die notwendigen administrativen und technischen Voraussetzungen zu schaffen. Dies reichte von der organisatorischen Verankerung des Angebots bis hin zur Implementierung einer elektronischen Anforderungsmöglichkeit für Ethik-Konsile über das hauseigene Computersystem.
Sie schreiben in der aktuellen Arbeit von „moral distress“ bei Pflegepersonen und Ärzt*innen. Wie häufig erleben Sie das in der Praxis und welche Situationen sind besonders belastend?
Eva Schaden: Moral distress wird ausgelöst, wenn Handlungen, die ausgeführt werden (sollen) nicht mit dem eigenen Wertesystem übereinstimmen. Häufig betrifft dies die sogenannten nachgeordneten Berufsgruppen, also Assistenzärzt*innen und/oder Pflegepersonal, die die Therapieentscheidungen der letztverantwortlichen Ärzt*innen mittragen müssen. Ein typisches Beispiel für eine derartige Situation ist die Durchführung von Reanimationsmaßnahmen bei einem*r Patient*in, bei dem*der schon vor Auftreten des Kreislaufstillstands die Rückkehr in ein selbstbestimmtes Leben als sehr unwahrscheinlich eingeschätzt wurde. Als besonders belastend gilt hierbei vor allem ein Nicht-Entscheiden der Verantwortlichen, wodurch nicht Leben verlängert, sondern das Sterben einer Person, die am Ende ihres Lebens angekommen ist, hinausgezögert oder verhindert wird. Moral distress kann aber durchaus auch die letztverantwortlichen Entscheider*innen betreffen, zum Beispiel wenn die Rahmenbedingungen die Durchführung der jeweiligen Tätigkeit nicht in der Qualität zulassen, die dem eigenen Wertsystem entspricht. Hier spielt oft der Faktor Zeit eine Rolle, typischerweise wenn aufgrund des Patient*innenaufkommens einfach zu wenig Zeit für umfassende Gespräche bleibt.
Wie reagieren Patient*innen und Angehörige auf die Einbindung in Ethikfallberatungen? Gibt es da Vorbehalte oder wird das als Unterstützung wahrgenommen?
Eva Schaden: Bezüglich Einbindung von Patient*innen und deren An- und Zugehörigen in die Ethikfallberatung gibt es unterschiedliche Herangehensweisen. Wir haben uns entschieden, in einem ersten Schritt der Beratung „nur“ das Behandlungsteam zu versammeln, wobei wir hier auf eine sowohl interdisziplinär als auch interprofessionell möglichst gemischte Besetzung wertlegen. Die Aufgabe des*der Fallinitiator*in ist es aber, unbedingt auch die Werte, Wünsche und Ziele des*der betroffenen Patient*in in die Diskussion miteinzubringen. Es ist uns wichtig, dass Gespräche über diese Inhalte nicht an die Mitglieder des Ethikberatungsteams „ausgelagert“ werden, sondern von den Primärbehandler*innen geführt werden. Entsprechend sollten auch die Ergebnisse der Ethikberatung – sofern das Team sich für die Umsetzung entscheidet –durch ebendiese Primärbehandler*innen kommuniziert werden. Wir bieten aber an, diese Gespräche zu begleiten oder aber auch eine weitere Beratung mit Patient*in und/oder An- und Zugehörigen durchzuführen. Nota bene: In unseren bisherigen Beratungen war diese „zweite Runde“ nie erforderlich. Die Klarheit, die die Ethikberatung ins Team bringt, gibt dann wohl auch die erforderliche Sicherheit für die weitere Gesprächsführung.
Sie erwähnen in Ihrer Publikation, dass am Ende nicht immer ein Konsens steht. Wie geht das Team damit um, wenn verschiedene Perspektiven weiterhin divergieren?
Eva Masel: In der Praxis zeigt sich häufig, dass zu Beginn einer Ethikberatung die knappen zeitlichen Ressourcen betont werden. Dennoch bleiben in der Regel alle beteiligten Berufsgruppen während der gesamten Dauer von etwa einer Stunde anwesend. Dies hängt wesentlich damit zusammen, dass die Teilnehmenden den moderierten Austausch auf Augenhöhe und die Perspektiven der jeweils anderen Professionen zunehmend zu schätzen lernen. Auch wenn am Ende nicht immer ein vollständiger Konsens erreicht wird, erleben die Teams die Beratung als entlastend. Das strukturierte Ethikprotokoll hält konkrete nächste Schritte fest und schafft dadurch Orientierung. Selbst ohne unmittelbare Lösung trägt dieser Prozess dazu bei, Verantwortung gemeinsam zu tragen und die weitere Vorgehensweise transparent und nachvollziehbar zu gestalten.
Die Open-Access-Publikation „Klinische Ethik: Ethik geht uns alle an!“ (Wiener Klinische Wochenschrift 2025, 137, Suppl 12:S359–S377 ist hier verfügbar:
https://doi.org/10.1007/s00508-025-02658-9
Foto: Titelbild links Eva Masel, rechts Eva Schaden (c) MedUni Wien