Nosokomiale Infektionen stellen eine der häufigsten Quellen juristischer Fragestellungen dar, mit denen sich Krankenhäuser auseinandersetzen müssen. Grundsätzlich haftet der Spitalsbetreiber für durch sie verursachte Schäden.
Text: Birgit Weilguni
Verschiedene Studien kommen zu dem Schluss, dass rund 20 bis 30 Prozent aller nosokomialen Infektionen (NI) durch bessere Hygiene- und Kontrollprogramme vermeidbar wären. Hätte eine solche Infektion vermieden werden können, haftet der Spitalsbetreiber. Aber: Wie wird festgestellt, was vermeidbar gewesen wäre? Und was bedeutet es, dass Maßnahmen dem aktuellen Stand der Wissenschaft und Erfahrung entsprechen müssen, wer beurteilt das?
Die Plattform Patient*innensicherheit hat in Zusammenarbeit mit der Initiative Sicherheit im OP das Expert*innenpapier „Haftung bei nosokomialen Infektionen – Wie Krankenanstalten ihre Patientinnen und Patienten, ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und sich selbst schützen können“ herausgebracht. Es beschreibt die Problematik nosokomialer Infektionen, grundlegende Fragen der Haftung und den Umgang mit problematischen Weisungen.
Ob heute häufiger wegen nosokomialer Infektionen geklagt wird, lässt sich seriös nicht beantworten. Es existiert keine österreichweite Statistik, die entsprechende Klagen, außergerichtliche Einigungen und Schadenersatzzahlungen gesondert erfasst. Viele Fälle werden über Patient*innenanwaltschaften, Schlichtungsstellen, Patient*innenentschädigungsfonds oder Haftpflichtversicherungen erledigt und führen nie zu veröffentlichten Gerichtsentscheidungen. Wahrnehmbar seien allerdings ein höheres Patient*innenbewusstsein und eine größere Bereitschaft, problematische Behandlungsverläufe überprüfen zu lassen, ist Prof. Dr. Ojan Assadian, Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie und Ärztlicher Leiter des Universitätsklinikums Wiener Neustadt-Hochegg, überzeugt. Daraus kann aber nicht automatisch auf mehr erfolgreiche Klagen geschlossen werden.
Entwicklungen der letzten Jahre
„Die haftungsrechtlichen Grundprinzipien bei nosokomialen Infektionen haben sich in Österreich während der vergangenen zehn Jahre nicht fundamental verändert“, sagt Assadian. „Eine Infektion, die im zeitlichen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt auftritt, ist weder automatisch ein Behandlungsfehler noch bereits der Beweis eines Hygienemangels. Auch bei fachgerechter Behandlung können Infektionen auftreten. Eine vollständige Prävention ist – derzeit beim aktuellen Stand der Medizin – weder medizinisch möglich noch realistisch. Unabhängig davon müssen durch Forschung Wege und Methoden gefunden werden, um bestehende medizinische Lücken in Zukunft noch besser verhindern zu können.“
Für eine zivilrechtliche Haftung müssen grundsätzlich eine konkrete Sorgfalts- oder Organisationspflichtverletzung, ein eingetretener Schaden, der ursächliche Zusammenhang und ein Verschulden festgestellt werden. Deutlich gestiegen sind allerdings die Anforderungen an strukturierte Infektionsprävention, Surveillance, Ausbruchsmanagement, Antibiotic Stewardship, Risikomanagement und Dokumentation. Gerade eine mangelhafte Dokumentation oder das Ignorieren erkennbarer Warnsignale kann die Position einer Krankenanstalt in einem Verfahren erheblich verschlechtern.
Erforderlich sind stets Maßnahmen, die dem aktuellen Stand der Technik entsprechen, doch wer legt fest, was State of the Art ist? „Eine zentrale Herausforderung in Österreich besteht darin, dass niemand allein und abschließend festlegt, was in der Infektionsprävention als ‚State of the Art‘ gilt“, so Assadian. „Dieser ergibt sich aus dem Krankenanstaltenrecht, behördlichen Vorgaben, wissenschaftlichen Leitlinien, Empfehlungen von WHO und ECDC, nationalen Fachgesellschaften, technischen Normen, lokalen Hygieneplänen und der konkreten Risikosituation der jeweiligen Krankenanstalt.“
Hier bestehe ein wesentlicher Unterschied zu Deutschland. Deutschland verfüge mit dem Infektionsschutzgesetz und dem Robert Koch-Institut über eine gesetzlich verankerte Referenzstruktur. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, KRINKO, erarbeite beim RKI-Empfehlungen auf Grundlage eines gesetzlichen Mandats. § 23 des deutschen Infektionsschutzgesetzes verleihe diesen Empfehlungen eine besondere rechtliche Bedeutung: Bei ihrer Beachtung wird grundsätzlich vermutet, dass der Stand der medizinischen Wissenschaft eingehalten wurde.
„Eine vergleichbar klare Struktur fehlt in Österreich“, ergänzt der versierte Hygieneexperte. „Zwar besteht mit dem Gesundheitsqualitätsgesetz ein gesetzlicher Rahmen, und das Gesundheitsministerium lässt unter Einbindung der Gesundheit Österreich GmbH Qualitätsstandards und Bundesqualitätsleitlinien entwickeln. Diese Dokumente sind fachlich bedeutsam, haben aber nicht automatisch Gesetzes- oder Verordnungscharakter. Sofern ein Standard nicht durch eine konkrete Rechtsvorschrift oder behördliche Anordnung verbindlich gemacht wird, bleibt er in erster Linie eine qualifizierte Orientierungshilfe.“
Am Ende entscheidet in einem Haftungsverfahrens daher das Gericht, ob die im konkreten Fall gesetzten Maßnahmen dem gebotenen Standard entsprochen haben. Das Gericht besitzt die dafür erforderliche medizinische Fachkenntnis naturgemäß nicht selbst und stützt sich auf Sachverständigengutachten. „Die pragmatische Realität lautet somit: Letztlich prägt der jeweils bestellte medizinische Gutachter ganz wesentlich, was im Einzelfall als einzuhaltender Stand der Wissenschaft beurteilt wird. Gerade deshalb sind fachlich belastbare Standards und eine nachvollziehbare Dokumentation so wichtig“, ergänzt Assadian.
Eine zentrale Herausforderung in Österreich besteht darin, dass niemand allein und abschließend festlegt, was in der Infektionsprävention als ‚State of the Art‘ gilt.
Eine zentrale Herausforderung in Österreich besteht darin, dass niemand allein und abschließend festlegt, was in der Infektionsprävention als ‚State of the Art‘ gilt.
Univ.-Prof. Dr. Ojan Assadian
Wird eine Haftung bejaht, geht es im Zivilverfahren nicht um eine „Strafe“, sondern um den Ausgleich des konkret entstandenen Schadens. Dazu können Schmerzengeld, zusätzliche Behandlungskosten, Verdienstentgang, Pflegekosten und zukünftige Folgeschäden gehören. „Primärer Anspruchsgegner ist regelmäßig der Rechtsträger der Krankenanstalt“, erklärt Assadian. „Eine persönliche strafrechtliche Verantwortung einzelner Mitarbeitender kommt nur dann in Betracht, wenn einer bestimmten Person eine individuelle, kausale und schuldhafte Sorgfaltspflichtverletzung nachgewiesen werden kann, etwa als absichtliche fahrlässige Körperverletzung oder fahrlässige Tötung, was ich bisher aber in der Praxis noch nie erlebt habe. Die Diagnose einer nosokomialen Infektion allein begründet weder Schadenersatz noch Strafbarkeit. Bei strukturellem Organisationsversagen können jedoch zusätzlich verwaltungs-, dienst- oder verbandsrechtliche Folgen entstehen.“
Assadian spricht sich dezidiert gegen die Ansicht aus, dass sich Mitarbeitende gegen den eigenen Arbeitgeber wenden. „Wer einen Missstand fachlich korrekt meldet oder vor Gericht wahrheitsgemäß aussagt, richtet sich nicht gegen die eigene Krankenanstalt, sondern erfüllt eine berufliche und patientensicherheitsbezogene Verantwortung. Seit Inkrafttreten des HinweisgeberInnenschutzgesetzes im Jahr 2023 sind berechtigte Hinweise in erfassten Bereichen, darunter grundsätzlich auch die öffentliche Gesundheit, zusätzlich gegen Vergeltungsmaßnahmen geschützt. Dieser Schutz ist allerdings an gesetzliche Voraussetzungen gebunden und erlaubt selbstverständlich keine beliebige Veröffentlichung vertraulicher Patient*innen- oder Betriebsdaten.“
Europaweit bestehen sehr unterschiedliche Haftungs- und Entschädigungsmodelle. Österreich und Deutschland folgen im Kern einem verschuldensbezogenen System, wobei Deutschland mit dem Infektionsschutzgesetz und der gesetzlichen Stellung der KRINKO-Empfehlungen über eine deutlich klarere Referenzstruktur verfügt. Frankreich kennt für bestimmte schwere nosokomiale Infektionen weitergehende verschuldensunabhängige Entschädigungsmechanismen. In mehreren nordischen Ländern stehen Patientenversicherungssysteme im Vordergrund, bei denen stärker die Vermeidbarkeit eines Schadens und weniger das persönliche Verschulden einzelner Mitarbeitender geprüft wird. Eine europaweit einheitliche Regelung gibt es nicht.
„Das eigentliche Problem liegt aus meiner Sicht allerdings noch tiefer. Nosokomiale Infektionen verursachen erhebliche Morbidität, Mortalität und Kosten. Dennoch interessiert man sich im Gesundheitswesen meist erst dann dafür, wenn ein Ausbruch, ein Todesfall oder eine mediale Krise eingetreten ist. Prävention besitzt kaum eine Lobby. Ihr Erfolg besteht darin, dass etwas nicht geschieht – und genau deshalb bleibt dieser Erfolg politisch, wirtschaftlich und öffentlich weitgehend unsichtbar“, kritisiert Assadian.
Gleichzeitig würden medizinische Curricula europaweit verdichtet, Ausbildungszeiten verkürzt und Lehrinhalte reduziert. Grundlagen und Prinzipien der Infektiologie, klinischen Mikrobiologie und Krankenhaushygiene erhielten dabei zunehmend weniger Raum. „Das Wissen darüber, wie Infektionen entstehen, übertragen, diagnostiziert, behandelt und verhindert werden, verblasst dadurch langsam. Dies geschieht ausgerechnet in einer Zeit zunehmender Antibiotikaresistenzen, komplexerer medizinischer Eingriffe und immer vulnerablerer Patientenpopulationen“, so der Hygieneexperte. „Diese Entwicklung halte ich langfristig für gefährlicher als die einzelne Haftungsklage. Wo infektiologisches Grundlagenwissen fehlt, werden Infektionen später erkannt, mikrobiologische Befunde schlechter interpretiert, Antibiotika weniger zielgerichtet eingesetzt und Präventionsmaßnahmen leichter als verzichtbarer Kostenfaktor betrachtet.“
Nicht jede nosokomiale Infektion sei heute gänzlich vermeidbar. Hierzu müsse noch Forschung erfolgen, betont Assadian. „Haftungsrelevant wird sie dort, wo anerkannte Schutzmaßnahmen unterlassen, erkennbare Risiken nicht bearbeitet, Warnsignale ignoriert oder wesentliche Vorgänge nicht nachvollziehbar dokumentiert werden. Ob dies im Einzelfall zutrifft, entscheidet in Österreich mangels einer zentralen, gesetzlich legitimierten fachlichen Referenzinstanz letztlich das Gericht – und in der praktischen Realität ganz wesentlich der von ihm bestellte medizinische Sachverständige.“
Expertenpapier: Haftung bei nosokomialen Infektionen – Wie Krankenanstalten ihre Patientinnen und Patienten, ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und sich selbst schützen können https://plattformpatientensicherheit.at/themen-nosokomiale-infektionen.php
Fotos: Titelbild © Drazen Zigic/Magnific; Porträtbild: © UKWN-HG